| ご依頼者お名前 必須 |
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| フリガナ |
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| メールアドレス 必須 |
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| 電話番号 必須 |
※携帯可 |
| ご住所 |
郵便番号
住所
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| 納骨の方法 |
永代供養塔（30,000円）
【あんあんでご葬儀をご依頼の方・ご遺骨が複数の方は25,000円】
本堂内永代供養（150,000円）
【あんあんでご葬儀をご依頼の方・ご遺骨が複数の方は140,000円】
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| 故人名 |
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| 故人名フリガナ |
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| 生年月日 |
年 月 日 |
| 命日 |
年 月 日 |
| 性別 |
男 女
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| 宗派 |
不明
浄土宗
浄土真宗
真言宗
天台宗
曹洞宗
臨済宗
日蓮宗
その他
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| 戒名 |
あり
無し【戒名授与を希望】
無し【戒名授与を希望しない】
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| ステンレスプレートへの戒名彫刻 |
希望する
希望しない
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| ※ご遺影・ご位牌の精抜き・お焚き上げをご希望の方のみご記入ください（1つ1,000円 |
| ご遺影 |
枚 ※数をご記入ください |
| ご位牌 |
柱 ※数をご記入ください |
| お問い合せ内容 |
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